新疆维吾尔自治区阿克苏地区行政公署办公室


阿行署办〔2008〕82号


印发《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知

各县（市）人民政府，地区各有关部门：
为科学合理使用医疗保险基金，保障参保人员的基本医疗，规范医疗费用结算，地区制定了《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》，经行署研究同意，现予印发，请认真贯彻执行。

二○○八年六月二十日

阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用
结 算 办 法

第一条 为科学合理使用医疗保险基金，保障参保人员的基本医疗，规范医疗费用结算，根据《阿克苏地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》（阿行署办发〔1999〕108号,以下简称《实施方案》），结合地区实际，制定本办法。
第二条 根据《实施方案》确定的管理范围，劳动保障行政部门是参保人员基本医疗保险制度改革的管理机构，负责基本医疗保险的行政管理工作。社会保险经办机构负责参保人员的基本医疗保险经办工作。
第三条 基本医疗保险医疗费用结算按照“以收定支、收支平衡”的原则开展，并建立基本医疗保险统筹基金风险储备金和补偿制度，实行以“总量控制、定额结算”与“服务单元结算”相结合的混合式结算办法。
第四条 社会保险经办机构与定点医疗机构签订当年服务协议书，并按协议书履行双方的责任和义务。定额结算的标准、服务单元结算标准根据不同级别定点医疗机构来确定，结算内容只限住院统筹基金。住院统筹基金包括：基本医疗保险统筹基金、大病医疗救助、国家公务员医疗补助。
第五条 结算办法：
（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构结算基本医疗保险统筹基金时，应根据上年度基本医疗保险统筹基金收支情况及医疗卫生资源结构，合理确定不同等级定点医疗机构全年统筹基金费用总量。通过定额结算和服务单元的结算方式，将年费用总量分解至每月。
（二）各定点医疗机构在按照服务单元医疗费用结算时，医疗费用的统筹部分高于本服务单元限额的，超出部分由医疗机构承担；低于服务单元限额的，据实进行结算。
（三）各定点医疗机构超出年定额结算费用总量10％以内的部分，按90％进行补偿；超出年定额结算费用总量11—20％以内的部分，按80％进行补偿；超出年定额结算费用总量21—30％以内的部分，按70％进行补偿；超出年定额结算费用总量30％以上的部分，仍按70％进行补偿，其余部分由各定点医疗机构自行承担。以上均实行分段计算。
第六条 结算程序：
（一）社会保险经办机构应根据当年基本医疗保险统筹基金的预算收入总量，预留10％的风险储备金，然后根据历年异地人员就医、本地现金结算和定点医疗机构业务结算量等进行本年度基本医疗保险统筹基金的分配。
（二）在结算个人账户资金时，应从基本医疗保险个人账户资金中支付给定点医疗机构或定点零售药店。异地安置参保人员在外地住院的，参保人员因公出差或学习、常驻外地工作、批准探亲在外因病住院的，符合转诊、转院规定住院的，其它符合规定的医疗保险费用，由参保人员先行垫付后，由当地医改办按规定进行报销。
第七条 为确保基本医疗保险费用结算快捷、准确、安全、有效，社会保险经办机构与各定点医疗机构应严格执行医疗费用结算程序。
（一）社会保险经办机构应根据“总量控制、定额结算”与“服务单元结算”，编制基本医疗保险基金收支总量预算，并于每年1月20日前报劳动保障行政部门、财政部门审核、批准。
（二）定点医疗机构每月10日前将上月基本医疗保险、大病医疗救助、公务员医疗补助统筹基金支出费用报表及相关资料报社会保险经办机构审核，由社会保险经办机构在15个工作日内办理结算。
（三）参保人员在定点医疗机构门诊就医，在定点零售药店购药，由参保人员凭医疗保险证直接与定点医疗机构、定点零售药店结算，所需费用从个人医疗账户中划账，个人医疗账户余额不足支付的，由参保人员本人现金支付。
（四）定点医疗机构、定点零售药店将支付的门诊医疗费用在微机中单独记账，每月10日前将医疗保险费用支出报表及相关资料，报社会保险经办机构审核后，由社会保险经办机构在15个工作日内办理结算。
（五）对各定点医疗机构每月扣减的预留金：按照月定额加服务单元的统筹基金与门诊个人账户支出总额的10%作为预留金，超出月定额加服务单元的部分暂不支付。
对各定点零售药店每月扣减的预留金：按照门诊个人账户支出总额的10%作为预留金。
（六）预留金的返还直接与定点医疗机构、定点零售药店年终考核结果挂钩。年终考核得分在90分以上（含90分）的定点医疗机构、定点零售药店，预留金全额返还；年终考核得分在89—70分的定点医疗机构、定点零售药店，与90分相比每少1分预留金返还比例降低二个百分点；年终考核得分在70—60分以下的定点医疗机构、定点零售药店，与90分相比每少1分预留金返还比例降低3个百分点；年终考核得分在60分以下的定点医疗机构、定点零售药店，预留金全扣并取消资格（具体详见《地直本级定点医疗机构管理考核暂行办法》（阿行署发〔2007〕69号））。
第八条 社会保险经办机构应与各定点医疗机构签订协议，明确基本医疗保险统筹基金的总量指标、医疗服务质量管理指标等，并按协议实施双方的责任、义务。
第九条 在一个基本医疗保险统筹基金决算年度后，由社会保险经办机构及时根据对各定点医疗机构下达的年度总量指标，按照本办法的有关规定进行核算和补偿，核算和补偿方案报劳动保障和财政部门备案。
第十条 定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、有效治疗，不得以任何理由推诿和拒绝参保病人就医，逐步建立参保人员双向转诊和选择定点医疗机构就医制度。
第十一条 劳动保障行政主管部门及社会保险经办机构应定期或不定期对定点医疗机构医疗费用结算指标的运行情况进行监督检查，及时通报检查的情况并提出调整意见。
第十二条 基本医疗保险统筹基金决算年度为当年7月1日至第二年的6月30日。
第十三条 本办法由地区劳动和社会保障局负责解释。
第十四条 本办法自发布之日起执行。本办法施行前制定的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
第十五条 各县（市）可参照本办法执行。

河北省秦皇岛市人民政府


秦皇岛市人民政府关于印发《秦皇岛市工伤保险市级统筹实施办法》的通知

秦政 [2009] 156号


各县、区人民政府，开发区、北戴河新区管委，市政府有关部门，相关企事业单位：
《秦皇岛市工伤保险市级统筹实施办法》已经市政府同意，现予印发，请认真遵照执行。　　　　　　

　　　　　　　　　　 二〇〇九年八月四日


秦皇岛市工伤保险市级统筹实施办法

为了完善工伤保险制度，提高工伤保险基金保障能力，切实维护工伤职工权益，扩大工伤保险覆盖面，促进工伤预防和职业康复，根据《工伤保险条例》、《河北省工伤保险实施办法》的有关规定，秦皇岛市工伤保险实行市级统筹，并结合实际，制定本实施办法。
第一条 市劳动保障行政部门负责全市的工伤保险工作，指导各县人事和劳动保障行政部门做好本辖区的工伤保险工作。工伤保险实行市级统筹后，全市统一工伤保险参保范围和对象、缴费基数和费率标准、基金财务管理、工伤认定和劳动能力鉴定、工伤保险待遇支付标准、业务流程和业务信息系统。
第二条 市劳动保障行政部门按照以支定收、收支平衡的原则和国家有关规定，确定本行政区域工伤保险行业基准费率和浮动档次，向社会公布施行；负责工伤认定、工亡职工供养亲属、工伤保险定点医疗机构、辅助器具配置机构资格确认工作。
第三条 市劳动保障行政部门负责海港区、北戴河区、山海关区及市开发区行政区域内用人单位的工伤认定工作，对各县上报的工伤认定申请案件负责组织集体研究，并作出工伤认定决定。
第四条 昌黎、抚宁、卢龙、青龙满族自治县人事劳动和社会保障行政部门受市劳动保障行政部门委托，负责对本县行政区域内用人单位及其职工的工伤事故报告、工伤认定申请等事项的接收、受理以及调查核实等工作，并负责制作、送达工伤认定法律文书。
第五条 各县人事和劳动保障行政部门在受理工伤认定申请后要及时报送市劳动保障行政部门。对于材料完整、事实清楚、不需要调查核实的工伤认定申请，一般应在受理后10日内报送；对需要调查核实的，一般应在受理后30日内报送。
第六条 用人单位、职工或者其直系亲属对工伤认定决定不服，申请行政复议和行政诉讼的，由市劳动保障行政部门根据《行政复议法》、《行政诉讼法》有关规定负责答复和答辩。
第七条 市劳动能力鉴定委员会负责全市工伤职工劳动能力鉴定工作。市劳动能力鉴定委员会下设市劳动能力鉴定中心，负责劳动能力鉴定委员会日常工作。
第八条 市劳动能力鉴定委员会具体承担以下鉴定确认工作：
（一）工伤职工伤残等级鉴定。
（二）护理依赖等级鉴定。
（三）延长停工留薪期确认。
（四）配置辅助器具确认。
（五）工伤直接导致疾病确认。
（六）工伤职工工伤康复确认。
（七）供养亲属完全丧失劳动能力鉴定。
（八）其他受委托进行的劳动能力鉴定。
第九条 实行市级统筹后，工伤保险基金实行收支两条线管理。市县两级要设立财政专户，分别设工伤保险基金收入户和支出户，用于工伤保险费的收缴和待遇支付。各县历年结余的基金、储备金，经市财政、劳动保障部门审核后，全额上缴市工伤保险经办机构收入户，由市工伤保险经办机构上缴市财政专户。
第十条 各县收缴的工伤保险费每月25日前上缴市工伤保险经办机构收入户，由市工伤保险经办机构统一上缴市财政专户。工伤保险待遇支出，由县工伤保险经办机构按月将支出预算上报市工伤保险经办机构，由市工伤保险经办机构按月将支出预算统一上报市财政部门，由市财政部门审核批准后，拨入市工伤保险经办机构支出户，由市工伤保险经办机构按各县的支出预算拨到各县的支出户。
工伤保险待遇支付办法，由市工伤保险经办机构另行规定。
第十一条 市劳动保障行政部门给各县下达当年扩面征缴任务，对完成扩面征缴任务而出现收不抵支的，市工伤保险基金将全额拨付；对未完成扩面征缴任务的，市工伤保险基金按扩面征缴实际情况确定拨付比例。不足部分由县财政垫付。
第十二条 用人单位缴纳的工伤保险费为本单位职工工资总额与行业缴费费率之积。参保职工本人工资以上年度全市在岗职工平均工资为依据，本人工资高于全市在岗职工平均工资300%的，按照上年度全市在岗职工工资300%为缴费基数，本人工资低于全市在岗职工平均工资60%的，按照上年度全市在岗职工平均工资的60%为缴费基数。
第十三条 缴费费率实行行业差别基准费率，以用人单位营业执照中的经营生产范围为准，确定行业差别费率。一类行业为0.5%，二类行业为1.5%，三类行业为3.0%—4.0%（其中非矿山行业费率为3.0%，矿山开采行业为4.0%）。
第十四条 用人单位属一类行业的，按行业基准费率，不实行浮动；用人单位属二、三类行业的，费率实行浮动。浮动费率由市工伤保险经办机构根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，每1至2年浮动一次。在行业基准费率的基础上，上、下浮动各两档，上浮一档为行业基准费率的120%，上浮二档为150%；下浮一档为行业基准费率的80%，下浮二档为50%。
浮动费率办法另行规定。
第十五条　市劳动保障行政部门负责工伤保险定点医疗机构和辅助器具配置机构的资格审定，并由市工伤保险经办机构与获得资格的机构签订服务协议，协议内容由市工伤保险经办机构统一规范。
第十六条 市工伤保险经办机构要加大扩面征缴和基金支付等各项工作的稽核力度。
（一）对参保的用人单位职工人数、工资总额稽核。
（二）对工伤职工住院医疗费、门诊医疗费稽核。
（三）对定点医疗机构和辅助器具配置机构按河北省药品目录、服务标准、协议规定稽核。
（四）对市本级和各县工伤职工的待遇结算稽核。
第十七条 本实施办法自2009年10月1日起施行。对于本实施办法施行前，已受到事故伤害或者患职业病的职工尚未完成工伤认定的，其认定工伤后的待遇按原政策执行。
第十八条　本实施办法由市劳动保障行政部门负责解释。