鹰潭市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知
鹰潭市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知
鹰府办发〔2007〕17号
县（市、区）人民政府，市龙虎山风景旅游区管委会，鹰潭工业园区管委会，市政府各部门：
《鹰潭市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇〇七年五月二十五日
鹰潭市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）制度是由政府组织、引导、支持，家庭（个人）、社会和政府多方筹资，以大病统筹为主，门诊费用适当补助的方式实现医疗互助共济的医疗保障制度。
第三条 城镇居民医保遵循以下原则：
1、低水平，广覆盖。建立与我市经济社会发展水平及城镇居民经济能力相适应、覆盖所有城镇居民的医疗保险制度，基本实现城镇居民人人享有最基本的医疗保险待遇。
2、多方筹资，互助共济。城镇居民以户为单位参保，建立城镇居民承担费用，政府扶持相结合的多方筹资机制。
3、以收定支，保障适度。坚持以收定支，略有结余，合理确定住院起付标准、最高支付限额、支付比例。
4、大病统筹，重点扶持，有效增强居民抵御疾病风险能力。
5、强化监督，公开公平。加强基金管理，规范医疗服务，从组织、制度等方面强化监督，使城镇居民真正受益。
第四条 各级劳动保障部门负责城镇居民医保的监督管理工作，劳动保障部门所属的医疗保险经办机构负责承办城镇居民医保具体工作，本市市区城镇居民医保的具体工作由市医保办负责承办。
第二章 统筹范围和参保对象
第五条 城镇居民医保以市区、县（市）为单位统筹，市区城镇居民医保的统筹范围为月湖区、市龙虎山风景旅游区和鹰潭工业园区。
第六条 城镇居民医保的参保对象为：未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的具有本市城镇户籍的以下人员：
1、成年人：年龄在18周岁（含18周岁）以上的人员；
2、未成年人：年龄在18周岁以下的人员（含年龄在18周岁以上但仍在全日制学校就读的学生）。
第七条 异地享受退休金或养老保险金待遇，退休后户籍迁入本市的人员，不列入本办法的参保对象。
第三章 资金筹集
第八条 凡符合统筹范围对象规定的城镇居民，以户为单位（大、中专院校在校学生以学校为集体户），户不漏人（不含已参加城镇职工基本医疗保险的居民），均可参加城镇居民医保。
第九条 城镇居民医疗保险费按以下办法筹集：
1、成年人每人每年180元，其中：个人缴费120元，财政补助60元。
2、未成年人每人每年缴费60元，其中：个人缴费40元，财政补助20元。
以下人员所需医疗保险费全部由财政承担：
1、享受城镇最低生活保障待遇的人员；
2、持有《中华人民共和国残疾证》已完全丧失或大部分丧失劳动能力的城镇残疾人员。
3、已失业的对越自卫反击战和中印、珍宝岛、抗美援朝、抗美援寮、保卫西沙群岛城镇退役士兵。
第十条 城镇居民参保凭《鹰潭市城镇居民参加基本医疗保险登记表》到指定的商业银行网点缴纳医疗保险费，并按规定全部存入城镇居民医保基金财政专户。
第十一条 省、市、县财政对参保的城镇居民分别给予补助。需财政负担的经费，除省财政下划的经费外，剩余部分的1/3由市财政负担；另2/3由县（市、区、市龙虎山风景旅游区、鹰潭工业园区）财政负担。
第十二条 城镇居民参保程序：
居民持户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照两张到户籍所在地的街道劳动保障事务所（或社区劳动保障服务站）申请参保。
大、中专院校在校学生由学校提供其学籍、身份证及其复印件，近期免冠一寸彩照两张，统一到医疗保险经办机构办理参保手续。
低保人员、残疾人员和六类参战人员由本人提供相关材料，经民政部门、残联审核，财政部门会审后，确定财政补助资金，再由医疗保险经办机构办理参保手续。
第十三条 城镇居民按规定办理参保手续后，由医疗保险经办机构统一发放城镇居民医疗保险证、IC卡。
第十四条 医疗保险经办机构对参保人员的医疗保险证、IC卡实行年检制度。参保人员的医疗保险证、IC卡如有遗失、损坏等，本人应凭身份证或户口簿及时到医疗保险经办机构办理挂失和补发手续，期间发生的医疗费用自理。
第十五条 城镇居民医保实行家庭（个人）按年度缴费制度，一个缴费年度结束前一个月缴清下一年度的参保费用。
第十六条 建立按参保人数补助工作经费的机制，统筹地区财政按每人每年2.5元的标准对医疗保险经办机构安排补助，市区城镇居民医保工作补助经费由市财政安排。
第十七条 政府鼓励、倡导各类经济组织、社会团体和个人资助城镇居民参加城镇居民医保、捐赠城镇居民医保基金。
第四章 基金的使用和管理
第十八条 城镇居民医保基金由参保人员缴纳的医疗保险费
和财政补助资金构成，城镇居民医保基金按规定分为统筹基金和个人账户。
参保人员个人账户按成年人每人每年20元、未成年人每人每年10元的标准从城镇居民医保基金中划入，其余部分全部进入统筹基金。
个人账户只能用于医疗费用开支，不得透支，超支自负。个人账户结余资金可以跨年度结转使用。统筹基金由医疗保险经办机构统一管理。
第十九条 个人账户用于支付门诊医疗费用和在定点零售药店的购药费用。
第二十条 城镇居民医保统筹基金使用范围：
1、参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用；
2、参保人员转外地就诊的住院医疗费用；
3、参保人员患特殊慢性病种的门诊医疗费用；
4、其它按规定应由统筹基金支付的医疗费用。
第二十一条 城镇居民医保统筹基金的支付规定如下：
（一）在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，按不同等级的定点医疗机构规定不同的住院起付标准和支付比例。
一级医院（含乡镇、社区等）住院起付标准为100元；二级医院住院起付标准为300元；三级医院住院起付标准为500元；转统筹地区外的公立医院住院起付标准为700元。
起付标准以下的医疗费用由个人现金支付，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金按比例支付，年度内实行“分段计算，累加支付”的原则，具体标准为：
超起付标准医疗费用 支付标准
一级医院（含乡镇、社区等） 二级
医院 三级
医院 转统筹地区外的公立医院
起付标准以上-5000元 65% 50% 35% 25%
5000元-10000元 70% 55% 40% 30%
10000元-最高支付限额 75% 60% 45% 35%
（二）统筹基金年度内累计最高支付限额为15000元。
（三）在校学生（是指全日制在校大、中、小学生）参加城镇居民医保的支付规定如下：
1、不同等级定点医疗机构的住院起付标准与其他城镇居民相同。
2、统筹基金年度内累计最高支付限额为30000元。
3、因病住院所发生的，符合规定范围的医疗费用，统筹基金支付比例年度内实行“分段计算，累加支付”的原则，具体标准为：
超起付标准医疗费用 支付标准
起付标准以上—5000元 55%
5000元—10000元 65%
10000元—20000元 75%
20000元—最高支付限额 85%
4、因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡的，由统筹基金一次性支付死亡补助金10000元，死亡补助金由法定继承人领取。
5、在校内发生的意外伤害，因自身责任应由自己承担的门诊、住院医疗费用，统筹基金按50%的比例支付，年度内最高累计支付限额为3000元。
第二十二条 参保人员因病情需要使用乙类药品的费用，个人先负担17%后，再按本办法第二十一条规定办理。
第二十三条 参保人员在定点医疗机构住院期间进行特殊检查、特殊治疗的费用，个人和定点医疗机构分别负担10%和20%后，再按本办法第二十一条规定办理；在非定点医疗机构住院期间进行特殊检查、特殊治疗的费用，个人负担10%后，按本办法第二十一条规定办理。
第二十四条 参保人员在定点医疗机构因病情需要使用人工器官和单价在500元以上特殊医用材料、特殊植入材料时，国产普及型的费用个人负担20%，非普及型和进口件(含进口件国内组装)的费用个人负担50%，定点医疗机构负担20%后，再按本办法第二十一条规定办理；在非定点医疗机构使用上述材料时，国产普及型的费用个人负担20%，非普及型和进口件(含进口件国内组装)的费用个人负担50%后，按本办法第二十一条规定办理。
第二十五条 参保人员在定点医疗机构进行特殊检查、特殊治疗、使用人工器官和单价在500元以上的特殊医用材料、特殊植入材料时，应由其经治医生填写《鹰潭市城镇居民基本医疗保险特殊检查治疗审批表》，经科主任及医院医保办同意，到医疗保险经办机构审批后方可进行。有适应症的急诊抢救病人可先作检查治疗，但需在10个工作日内补办审批手续。未经医疗保险经办机构审批的，其费用统筹基金不予支付。
第二十六条 参保人员患以下特殊慢性病种：⑴糖尿病合并并发症；⑵尿毒症血液透析；⑶脑血管意外后遗症长期卧床；⑷癌症的放化疗；⑸帕金森氏病⑹器官或组织移植术后用国产抗排斥反应药；⑺慢性再生障碍性贫血；⑻精神病；⑼系统性红斑狼疮。应由本人提出申请，持医疗保险经办机构指定的定点医疗机构出具的诊断结果和填报的《鹰潭市城镇居民基本医疗保险特殊慢性病种门诊医疗审批表》，在每年12月1日前送医疗保险经办机构审批后，发给城镇居民特殊慢性病种门诊就医证卡。参保人员凭证卡在医疗保险经办机构指定的定点医疗机构进行与之相关治疗的门诊医疗费用，统筹基金按规定支付。特殊慢性病种每年审批一次，未经审批的，其门诊医疗费用统筹基金不予支付。特殊慢性病种门诊治疗期最长为一年，跨年度仍不能治愈的，须重新办理审批手续。
特殊慢性病种门诊医疗费用的起付标准为500元。每个特殊慢性病种门诊最高支付限额为600元，每增加一个特殊慢性病种增加支付额200元，累计最高支付限额不超过1000元。起付标准以下的医疗费用由本人现金自付，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金按本办法第二十一条规定的比例支付。
第二十七条 参保人员患病经定点医疗机构多次检查会诊仍未确诊或病情严重定点医疗机构无条件进行检查治疗及无足够条件诊治抢救时，可按程序办理转外就医。
符合转外就医条件的病人，先由定点医疗机构经治医师填写《鹰潭市城镇居民基本医疗保险参保人员转外就医审批表》，经科主任、医院医保办和院长同意，到医疗保险经办机构审批后方可转统筹地区外的公立三级医院诊治。转外就医应遵循逐级转院的原则，转院时间一般不超过30天，最长90天，超过90天的须凭转院医院的证明，经原转出医院和医疗保险经办机构同意并办理延期手续。
转外就医所发生的医疗费用，先由个人垫付。医疗终结后，参保人员持转外就医审批表、出院小结、疾病诊断证明书、医疗费用有效单据和清单等到医疗保险经办机构审核支付。未经审批或资料不全的医疗费用，统筹基金不予支付。
第二十八条 参保人员中断缴费后从下月起停止其医疗保险待遇，续保时须补缴中断期间的全部医疗保险费，自补缴下月起享受相应的医保待遇。中断缴费期间发生的医疗费用自理。
第二十九条 参保人员因不可抗力等因素造成的甲类传染病、暴发性传染病以及大面积食物中毒等所发生的医疗费用，由当地人民政府综合协调解决。
第三十条 跨缴费年度住院和事后报销的视为下年度第一次住院，其医疗费用全部计入下一年度。
第三十一条 城镇居民医保的缴费标准、支付比例、统筹基金的起付标准和最高支付限额需要调整时，由劳动保障行政部门会同财政部门提出，报当地人民政府批准后，由劳动保障行政部门发布。
第三十二条 城镇居民医保基金不予支付下列医疗费用：
1、药品目录、诊疗项目及服务设施目录以外的费用；
2、健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
3、工伤、生育医疗费用；
4、未办理转诊手续自行外出就医或在本统筹地区内的非定点医疗机构诊治的医疗费用（急诊除外）；
5、交通事故、自杀、自残、酗酒、吸毒、打架斗殴、犯罪行为等导致的医疗费用；
6、能获得民事赔偿的医疗费用；
7、劳动保障部门规定的其他不予支付的医疗费用。
第三十三条 城镇居民医保基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用，不得挤占挪用。
第五章 城镇居民医保管理与服务
第三十四条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订包括城镇居民医保服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。
第三十五条 定点医疗机构应加强医务人员和服务人员的医德医风、行风教育，制定和完善相关的规章制度，搞好优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗。
第三十六条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构的检查、监督，督促其严格执行城镇居民医保的服务范围、标准、药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准。
第三十七条 参保人员须凭医疗保险经办机构核发的城镇居民医疗保险证、IC卡，到定点医疗机构就医。
参保人员住院治疗，须凭定点医疗机构入院通知书、本人的医疗保险证、IC卡，由定点医疗机构医保办审核后办理入院手续，并向定点医疗机构交纳一定数额的住院预付金，用于支付参保人员个人负担部分的医疗费用。
危重急诊的参保人员，可到医疗机构先进行抢救，在3个工作日内补办有关手续。
城镇居民医保基金的结算与支付
第三十八条 医疗保险经办机构参照定点医疗机构上年度参保人员平均住院日、平均住院床日费用、住院人次及医院等级，制定平均住院人次费用标准和核定住院比率，对定点医疗机构实行“总量控制、定额结算与质量考核相结合”的结算方式。
第三十九条 医疗保险经办机构按月与定点医疗机构实行定额结算，并预留10%的医疗费用作为年终质量考核保证金。
(一)定点医疗机构每月5日前将上月参保人员医疗费用报表一式两份，报医疗保险经办机构审核。扣除违规部分数额后，医疗保险经办机构于当月下旬将上月应付的医疗费用划拨给定点医疗机构。
(二)年终结算时定点医疗机构收治参保人员的医疗费用，达到定额预算90%以上的，医疗保险经办机构按定额预算拨付；达不到定额预算90%的，医疗保险经办机构按实际发生费用拨付。符合城镇居民基本医疗保险政策的合理超支，医疗保险经办机构可根据当年结余情况予以调剂。
(三)定点医疗机构审批转外就医参保人员的医疗费用，在核定的转院率数额内的，由医疗保险经办机构负担；超过核定转院率数额的，在最高支付限额以下的费用，由定点医疗机构负担30%（从拨付费用中扣除），医疗保险经办机构负担70%。
奖励与惩罚
第四十条 建立医疗保险优质服务激励机制，对医疗保险优质服务单位、个人进行表彰。
第四十一条 定点医疗机构有下列行为之一的，责令改正，并按协议约定追究其责任；情节严重的，取消其医疗保险定点资格：
(一)将非参保人员的医疗费用列入医疗保险支付范围的；
(二)将非城镇居民医保基金支付的费用列入医疗保险支付范围的；
(三)拒绝收治本医疗机构有能力收治范围的参保人员或拒绝使用城镇居民医保证卡结算医疗费用的。
第四十二条 参保人员有下列行为之一的，责令改正，并视具体情节，由有关部门或单位追究其责任：
(一)将本人的城镇居民医保证卡转借给他人就医以及进行医疗费用结算的；
(二)冒用他人的城镇居民医保证卡就医、购药以及进行医疗费用结算的；
(三)伪造、涂改处方和医疗费用单据等凭证，虚报冒领医疗费的。
第四十三条 医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一的，责令改正；情节严重的，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)在工作中滥用职权，徇私舞弊的；
(二)利用职权和工作之便索贿受贿，以权谋私的；
(三)玩忽职守造成城镇居民医保基金损失的。
第八章 附 则
第四十四条 城镇居民医保执行江西省城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等“三个目录”的规定，在以上“三个目录”未出台前，暂按城镇职工基本医疗保险“三个目录”的有关规定执行。
第四十五条 由市劳动和社会保障局根据本办法制定其它相关配套制度。
第四十六条 本办法实施中的具体问题由市劳动和社会保障局负责解释。
第四十七条 本办法自二○○七年六月一日起施行。